인공와우 적응증과 보청기 시도 후 전환 기준

강동훈 전문청능사

청각학 박사과정, 석사, 학사 졸업 / 26.10.13 작성

보청기 착용 효과의 한계점과 전환 판단의 출발선

고심도 감각신경성 난청에서 보청기 착용으로 확보되는 어음인지는 증폭의 물리적 한계와 와우 내 유모세포 손상 정도에 의해 제약된다. 적절히 조절된 보청기를 양측에 착용하고도 조용한 환경에서의 문장인지가 일정 수준에 미치지 못하는 경우, 임상 현장에서는 인공와우(CI) 평가 의뢰를 고려하게 된다. 다만 전제를 분명히 해 둘 필요가 있다. 수술 적응증 판정과 수술은 이비인후과 의사의 영역이며, 청능사의 역할은 충분한 기간의 보청기 착용 시도와 표준화된 청능평가 결과를 축적해 그 결과를 의료진과 공유하는 데 있다.

적응 기준이 넓어져 온 역사적 맥락

초기 인공와우는 양측 고도심도 난청이면서 어음인지가 거의 없는 성인에 국한되었다. 1984년 미국 식품의약국(FDA)은 성인을 대상으로 한 하우스/3M 단채널(House/3M single-channel) 인공와우를 승인했고, 이후 성인용 다채널 인공와우(1985년), 2세 이상 소아용 다채널 인공와우(1990년) 승인이 이어졌다. 초창기 기준은 양측 고심도 감각신경성 난청에 문장검사에서 어음인지가 거의 없는 상태를 요구했다.

이후 전극 설계, 어음처리 전략, 성적 향상이 축적되면서 적응 기준은 점진적으로 확장되어 왔다. Varadarajan과 동료들(2021)은 공학과 어음처리 기술의 발전, 그에 따른 성적 개선, 의료 및 청각 전문가 사이의 친숙도 증가로 인해 적응증이 느리지만 꾸준히 확장되어 왔다고 정리했다. 핵심 변화는 세 축으로 요약되는데, 문장인지 대신 단어인지의 활용, 양이 조건 대신 귀별 평가, 그리고 보다 많은 잔존청력을 가진 대상으로의 확대가 그것이다.

보험 및 규제 기준에서의 어음인지 역치

보청기 착용 성적을 어느 선에서 불충분으로 볼 것인가는 규제와 보험 기준에서 수치로 제시되어 왔다. 미국 메디케어(CMS)의 종전 기준은 녹음된 개방형 문장인지 검사에서 최적 착용 조건의 점수가 40% 이하일 때 증폭으로부터의 제한적 이득으로 정의했다. 이 기준은 그보다 조금 나은 성적을 보이면서도 인공와우로 이득을 얻을 수 있는 대상을 배제한다는 비판을 받아 왔고, 적응 대상을 넓히는 방향으로 개정이 논의되었다.

제조사별 FDA 승인 기준 역시 귀별로 세분화되어 있다. 다수의 보험자가 따르는 뉴클리어스(Nucleus) 기기의 FDA 기준은 적절히 조절된 보청기로부터의 제한적 이득을 이식 예정 귀에서 문장인지 50% 미만, 반대 귀에서 60% 미만으로 정의한다. 이처럼 최적 착용 조건에서의 문장 또는 단어 인지 점수가 적응 판정의 핵심 지표로 기능한다. 다만 이 수치들은 규제 기관과 보험자, 제조사에 따라 상이하므로, 특정 수치를 절대적 분기점으로 단정하기보다 의료진의 종합 판단을 위한 참고 지표로 다루는 편이 타당하다.

의뢰 시점을 앞당기기 위한 60/60 가이드라인

적응 대상인데도 평가 의뢰가 지연되는 문제를 줄이기 위해 간결한 선별 지침이 제안되었다. Zwolan, Schvartz-Leyzac, Pleasant(2020)은 60/60 가이드라인을 제안했는데, 이는 더 나은 귀의 비착용 단음절 단어 점수가 60% 이하이고 순음평균역치가 60 dB 이상인 환자를 인공와우 적응 평가(CICE)로 의뢰하도록 권고하는 내용이다. 이 지침은 대규모 미국 인공와우 클리닉에 의뢰된 환자들의 후향적 순음청력검사와 비착용 단어인지 결과를 바탕으로 개발되었다.

이 지침의 강점은 선별 단계에서 착용 조건 검사나 특수 장비 없이 통상적인 순음역치와 비착용 단어인지만으로 의뢰 여부를 1차 판단할 수 있다는 점이다. 물론 60/60은 확정 적응 기준이 아니라 의뢰를 위한 문턱값이며, 실제 적응 판정은 최적 착용 조건에서의 문장인지 평가를 포함한 정밀 검사를 거쳐 의료진이 내린다.

청능사의 역할은 착용 시도와 평가 결과의 축적

이 모든 수치가 의미를 가지려면 그 앞단에 충분한 보청기 착용 시도가 전제되어야 한다. 청능사는 양측에 적절히 조절된 보청기를 일정 기간 착용하도록 하고, 실이측정(REM)으로 목표 이득 도달 여부를 확인하며, 조용한 환경과 소음 환경에서의 어음인지를 표준화된 검사로 반복 측정한다. 착용 성적이 기대만큼 올라오지 않고 수치가 의뢰 문턱값에 근접하거나 그 아래에 머무를 때, 그 결과를 정리해 이비인후과로 평가를 연계하는 흐름이 바람직하다.

여기서 주의할 점은 역할의 경계이다. 청능사가 수행하는 것은 검사, 선별, 재활 관리이며, 인공와우 적응 여부의 최종 판정과 수술은 이비인후과 의사의 영역이다. 칼럼에서 인용한 수치들은 환자 개인에 대한 지침이 아니라 평가 절차의 일반 기준이며, 개별 사례의 적응 판정은 영상 소견, 와우 해부학적 조건, 전신 상태 등을 포함한 의료진의 종합 평가를 거쳐 결정된다.

종합 정리

보청기 착용 효과가 불충분할 때의 전환 판단은 단일 수치가 아니라 순음역치, 비착용 및 최적 착용 조건의 어음인지, 착용 기간과 적합 적절성을 함께 본 뒤 의료진에게 연계하는 과정이다. 규제와 보험 기준의 문장인지 역치, 60/60 같은 의뢰 지침은 이 과정을 체계화하는 도구이되 서로 다른 기관에서 상이하게 제시되므로 참고 지표로 다루는 것이 안전하다. 청능사의 책무는 재현 가능한 청능평가 자료를 꾸준히 축적하고 적시에 의료진과 공유하여, 적응 대상이 평가에서 누락되지 않도록 선별 흐름을 관리하는 데 있다.

참고문헌

• Zwolan, T. A., Schvartz-Leyzac, K. C., Pleasant, T. (2020). Development of a 60/60 guideline for referring adults for a traditional cochlear implant candidacy evaluation. Otology & Neurotology.
• Varadarajan, V. V., Sydlowski, S. A., Li, M. M., Anne, S., Adunka, O. F. (2021). Evolving criteria for adult and pediatric cochlear implantation. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 6(3), 512-521.
• ENTtoday. Milestones in Development of Cochlear Implant Technology (FDA 승인 연표: House/3M 단채널 1984, 다채널 성인 1985, 소아 1990).
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Cochlear Implantation (CAG-00107R) Decision Memo 및 관련 메디케어 기준 자료.

하나히어링 대표 강동훈은 전문청능사로 청각학 학사와 석사를 졸업하고 박사과정에 있으며, 전국 40여 개 센터의 난청 전문 네트워크를 운영한다.

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